01 Aug. 2018 07:00

INVESTIGAȚIE EXCLUSIVĂ/ Libertatea publică un document oficial înfricoșător! Ruleta românească: săli de operație dezinfectate din 7 în 7!

Distribuie

Investigație de Mirela Neag, Răzvan Luțac și Cătălin Tolontan

  • Raport de audit întocmit în 2018, de Ministerul Sănătății: Spitalul „Bagdasar-Arseni” a achiziționat, în 2016, doar 15% din dezinfectanții necesari sălilor de operații!

  • Atunci s-a infectat și a murit Georgiana Maxim, tânăra de 36 de ani, operată pentru hernie de disc.

  • Medicul care a secționat coloana vertebrală era și managerul spitalului care cumpăra doar 15% din dezinfectanți!

UPDATE: La conferința de presă în care și-a prezentat realizările mandatului, ministrul Sorina Pintea a fost întrebată, de reporterul Libertatea, despre Raportul de audit de la Spitalul 'Bagdasar-Arseni'.

'Nu am acel raport, nu a ajuns niciodată pe masa mea, nu mi-a fost adus la cunoștință niciodată. Acel raport de audit a fost făcut în ianuarie, februarie, martie, a fost o misiune de audit începută înainte să preiau portofoliul Sănătății. Nu a fost finalizat datorită unor conflicte între și între … Mie mi se aduc spre aprobare rapoartele finale, cu propuneri. Acest raport nu a fost niciodată pe masa mea. Nu am citi niciun raport și nici nu mi s-a atras atenția de către managementul spitalului că ar fi existat  probleme în întocmirea acelui raport sau probleme legate de dezinfectanți. Am discutat cu cei de la Audit în această dimineață, pentru că eu am aflat din presă de acel raport, care nu a ajuns niciodată la mine. Astăzi, la cererea mea, mi s-a prezentat un draft, un proiect de lucru – cum spun ei -, pe care îl voia analiza și voi întreba de ce nu a fost adus spre aprobare, de ce nu a fost finalizat, de ce … multe întrebări', a spus ministrul Sănătății.

„Conform documentelor, achiziția de dezinfectante utilizate pentru nebulizatoarele din sălile de operații a fost de 610 litri. Cantitatea necesară de dezinfectant care ar fi trebuit achiziționată ar fi fost de 4.051 litri”
– Raport de audit al Ministerului Sănătății la Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar- Arseni” București.

  • Un audit aflat pe masa ministrului Sorina Pintea dezvăluie participarea spitalelor la îmbolnăvirea și moartea pacienților.
  • Din iunie și până în 12 decembrie 2016, una dintre perioadele cuprinse în raportul controlului, manager interimar era doctorul Radu Mircea Gorgan.
  • Același medic a operat-o, pe 6 decembrie 2016, pe Georgiana Maxim.
  • După lezarea măduvei în timpul intervenției la coloană, urmată de o infecție nosocomială, cu Clostridium Difficile, tânăra de 36 de ani a murit, pe 26 ianuarie 2017!
  • Conform documentelor oficiale pe care Libertatea le publică azi, Radu Mircea Gorgan este, așadar, chirurgul implicat în intervenție și șeful spitalului în momentul în care controlul Ministerului Sănătății probează că se cumpăra doar 15% din necesarul de dezinfectat pentru nebulizatoarele din sălile de operații!
  • Din concluziile auditului, cazurile de infecții sunt inevitabile când sălile se sterilizează cu nebulizator din 7 în 7.
  • Victima a fost Georgiana Maxim, dar putea fi oricine altcineva în locul ei.
  • Iar inspectorii scriu negru pe alb că nu toate lucrurile pe care șefii spitalului le-au neglijat vin din lipsa banilor!
  • Unele țin, pur și simplu, de ignorarea unor reguli de igienă și de lipsa de organizare.

Controlul Ministerului Sănătății deschide ușa Spitalului „Bagdasar-Arseni” în februarie 2018.

Sunt chiar primele zile ale ministrului Sorina Pintea.

Inspectorii de la Control găsesc lucruri care-i îngheață chiar și pe ei, funcționari obișnuiți cu lipsurile și cu dezorganizarea spitalelor românești.

Constatările oficiale sunt dure.

Echipa de audit identifică o listă lungă de probleme la „prevenirea infecțiilor asociate actului medical”.

Cele mai importante sunt:

1. „Din structura serviciului de prevenire a infecțiilor, formată din 4 medici specializați în epidemiologie sau boli infecțioase și 3 asistenți medicali sănătate publică, erau ocupate doar 2 posturi de asistent, restul fiind vacante!”.

2 din 7 posturi pentru prevenirea infecțiilor erau ocupate în februarie 2018 la 'Bagdasar-Arseni'!

2. „Subdimensionarea achiziției de dezinfectant pentru dezinfecția AMF (nebulizare), număr insuficient de nebulizatoare. La data controlului a reieșit că spitalul deține 7 nebulizatoare (două la SPIAAM și blocul operator 2 – propuse la casare, 3 în blocul operator etaj 1 și 2 și centrul de excelență, unul la spălătorie și unul la ATI)”.

3. Numărul de nebulizatoare este sub necesarul real, ținând cont de faptul că spitalul are în structură: 21 de săli de operație distribuite în două clădiri diferite.

Controlul Ministerului Sănătății: „Nebulizatorul trebuie folosit zilnic în sălile de operație”

Utilizate de spitale pentru dezinfecția aerului, nebulizatoarele au un rol vital în dezinfecția clinică/terminală. După sterilizarea instrumentelor și celelalte proceduri, se face nebulizarea.

  • Zilnic în blocurile operatorii.
  • Săptămânal pe secțiile ATI și UPU.
  • Bilunar la nivelul saloanelor cu profil chirurgical.
  • Lunar la nivelul saloanelor cu profil medical.

De asemenea, nebulizatoarele sunt folosite ori de câte ori este nevoie în cazul identificării focarelor de infecții nosocomiale după ce s-au externat bolnavii sau în cazul spitalizării bolnavilor pentru care s-a aplicat procedura de izolare funcțională.

La Spitalul „Bagdasar-Arseni”, nebulizarea se făcea din 7 în 7.

La propriu!

Din 7 în 7 săli sau din 7 în 7 zile, în funcție de cum se descurca fiecare medic.

De 7 ori mai puțin dezinfectant decât necesarul în 2016 și de trei ori mai puțin decât necesarul în 2017

4. „Conform documentelor, achiziția de dezinfectante utilizate pentru nebulizatoare a fost de 610 litri pentru 2016 (cantitate pentru 320.000 mc), și 1.179 litri pentru 2017 (cantitate pentru 714.000 mc)”.

Auditorii au calculat apoi metrii cubi ai celor mai importante structuri ale spitalului.

Au concluzionat că, „făcând un calcul numai al necesarului pentru blocurile operatorii, cantitatea necesară de dezinfectant care ar fi trebuit achiziționată anual ar fi fost de 4.051 litri (cifră rezultată din înmulțirea cubajului spațiilor blocurilor operatorii (11.000 mc) cu numarul de zile ale unui an (periodicitatea de nebulizare în blocurile operatorii fiind zilnică)”.

Concluzia controlului: și dacă dezinfectanții ar fi fost folosiți doar pentru sălile de operații, ei au acoperit doar 15% din necesar!

„Drept urmare se trage concluzia că periodicitatea efectuării dezinfecției ciclice terminale în spital nu a putut fi respectată, deoarece cantitatea achiziționată de dezinfectant a fost inferioară necesarului real de produse raportat la numărul de metri cubi care ar fi trebuit dezinfectați”
– Raport de audit al Ministerului Sănătății la Spitalul Clinic de Urgență „Bagdasar-Arseni” București.

O lună întreagă nu s-au prelevat probe contra infecțiilor!

Aceste achiziții subdimensionate nu sunt singurele probleme grave ale Spitalului „Bagdasar-Arseni”, în opinia auditorilor.

Există lucruri care nu au legătură cu banii și pe care spitalul nu le-a făcut ca să prevină infecțiile.

„În 2017 a existat o perioadă de aproape o lună  în care nu au fost prelevate probe de autocontrol (din 18.04 până în 15.05), deși acestea trebuie făcute zilnic”
– Raport de audit

De asemenea, conducerea nu a creat și nu a aplicat reguli pentru cine și cum umblă prin spital, ca să limiteze extinderea infecțiilor nosocomiale.

„Nu au fost elaborate sub forma unei proceduri interne detaliate circuitele funcționale ale unității privind traseele pacienților și vizitatorilor, a personalului medico-sanitar și, după caz, a studenților”, scriu inspectorii ministerului.

„Risc de dezvoltare a procesului epidemic în spital”

Controlul Ministerului Sănătății arată care sunt consecințele comportamentului Spitalului „Bagdasar-Arseni” față de infecții:

  1. Riscul nediagnosticării și neraportării cazurilor de infecții nosocomiale (IN), neluarea măsurilor de dezinfecție ulterioare necorespunzătoare.
  2. Riscul de dezvoltare a procesului epidemic în spital.
  3. Nediagnosticarea și neraportarea cazurilor de IN poate duce și la riscul unor costuri suplimentare, cauzate de prelungirea timpului de spitalizare, frecvența înaltă a recidivelor și invalidității, necesitatea unui tratament suplimentar, deseori mult costisitor.
  4. Riscuri majore la adresa sănătății publice, ca urmare a neidentificării și neîndreptării la timp, de către inspectorii DSP, a unor neconformități existente la unitățile sanitare.

Spitalul spune că medicii implicați „sunt martori, nu suspecți”

Raportul Ministerului Sănătății vine pe fondul plângerii penale pe care familia Georgianei Maxim a făcut-o împotriva medicului Radu Gorgan și a Spitalului „Bagdasar-Arseni”.

Expertiza medico-legală atestă, dincolo de orice dubiu, „secționarea din timpul operației”.

Aceeași expertiză atribuie moartea tinerei, în mod explicit, infecției cu Clostridium Difficile.

Rugat să explice care este poziția spitalului față de cazul Georgianei Maxim, Spitalul „Bagdasar-Arseni” a trimis redacției Libertatea un răspuns în care spune că „medicii care au participat la intervenția chirurgicală din data de 6 decembrie 2016 au fost audiați în calitate de martori, iar nu de suspecți”.

În răspunsul pe care l-a conceput chiar medicul Gorgan, ziariștii sunt îndemnați să acționeze conform „prevederilor Codului penal și Codului de procedură penală”!

Răspunsul Parchetului: Avocații nu au depus plângere

Familia victimei susține că dosarul înaintează greu „pentru că anchetatorii îi protejează pe medici”.

Apărătorii familiei Georgianei Maxim, avocații Alexandru Ulmeanu și Luminița Vârban, susțin că nu au fost lăsați de polițistul judiciar să pună întrebări expertului care a stabilit cauza morții.

„După ce i-a cunoscut pe medici la audieri, polițistul judiciar de la Secția 15 Poliție a ajuns să se trateze la «Bagdasar-Arseni», spitalul pe care-l anchetează!”, au dezvăluit avocații, pentru ziar.

„E o situație de incompatibilitate”, afirmă ei.

Întrebat de Libertatea dacă afirmațiile apărătorilor sunt reale, Parchetul de pe lângă Judecătoria Sector 4 București a spus că procurorul a avizat ca avocatul familiei Maxim să asiste „la efectuarea oricărui act de urmărire penală”.

Și că procurorul n-a primit nicio reclamație scrisă că drepturile victimei nu sunt respectate la audieri.

„Precizăm că în evidențele Parchetului de pe lângă Judecătoria Sector 4 București nu s-a identificat nicio plângere împotriva actelor de urmărire penală efectuate de organul de cercetare penală”, susține prim-procurorul Eugen Păun.

În curtea sa se află cazul Georgianei Maxim, tânăra moartă de infecții într-un spital unde sălile de operație se dezinfectau din 7 în 7.


Citește și:

INVESTIGAȚIE EXCLUSIVĂ: Libertatea a intrat în posesia expertizei medico-legale într-un dosar tulburător. Omorâtă de infecții și mințită!

INVESTIGAȚIE EXCLUSIVĂ: Avocații femeii de 36 de ani, moartă cu infecții nosocomiale: Polițistul se tratează la spitalul pe care-l anchetează'

Loading...
Comentarii